概览
大多数理赔被拒是行政性的，而不是临床性的：一个病历记录支撑不了的编码、一个缺失的修饰码、一份没人去办的事先授权、一处就诊场所不匹配。每一条都是返工，而有量级的返工，是一个计费运营里最大的一笔可避免成本。
这个智能体在理赔单发出之前先检查它。它把每一个编码与病历实际记录的内容做比对，把这份理赔单对照你知识库里的付款方规则来核对，并报告什么会导致拒付——附上那条规则，以及病历中支撑或不支撑它的那一段。
它不指派编码、不作诊断，也不评估治疗是否恰当。那些是临床医师和持证编码员的工作。它读的是「写下来了什么」和「付款方要求什么」，并报告两者在哪里对不上。它产出的一切都交给人去行动。
价值
更少的拒付
在提交之前被抓住，那时修正的代价是几分钟而不是几周。
复核更快
编码员只看到被标出原因的那些单子，而每一条都已经带着证据。
一份站得住脚的记录
每一处标记都能追溯到一条规则和病历中的一行。
功能说明
把编码对照病历核对
病历是否真的记录了这个编码所主张的内容，并引用支撑或不支撑它的那一段。
套用你的付款方规则
从你的知识库读出来，所以是那家付款方的政策，而不是一套通用规则。
抓住那些行政性拒付
缺失的修饰码、事先授权、就诊场所不匹配，以及必须附上的材料。
把「不被支撑」和「未被记录」分开
一个被病历否定的编码，和一个病历只字未提的编码，是两个问题，需要两种不同的修法。
不指派任何编码
它报告；由持证编码员来决定。编码是一项需要资质的行为，而且会一直是。
绝不涉及临床
不作诊断，不评估医疗是否恰当。
这会改变什么
这会如何改变你的一周
- 它接手的工作
- 在提交之前，把已编码的理赔单对照病历和付款方自己的规则核对一遍。
- 目前由谁完成
- 持证编码员，而且已经到了他们产能的极限。
- 多久一次
- 每一个理赔批次。
- 通常的人工投入
- 对一个批次做一次提交前清洗，要几个小时。
为什么偏偏是医疗健康。大多数拒付是行政性的，而不是临床性的。有量级的返工，是一个计费运营里最大的一笔可避免成本。
无人值守运行
由你或某个事件启动，然后自行完成。没有什么需要等人坐到工位前。
每一次都是同一标准
第两百件与第一件用同一把尺子衡量。一致性正是人做不到长期保持的部分。
它无法自行采取行动
医疗编码与理赔稽核代理 没有任何发送、支出或承诺的途径。正是这个限制，让依据它的输出行动是安全的。
运行方式
该智能体通过 PROMIVO 运行时在服务器端运行。每次运行都会逐步记录，每次工具调用在执行前都会进行权限检查。
- 1输入按智能体的输入结构进行校验
- 2模型claude-opus-5，并自动回退
- 3工具search_knowledge, extract_structured_data
- 4权限自动执行 READ 级操作；更高的等待你批准
- 5输出符合输出结构的结构化结果
- 6日志记录 token、耗时和每一个步骤
演示
演示数据Illustrative sample output, abridged.
输入
{
"codes": [],
"payer": "Regional Health",
"documentation": "…",
"claimReference": "CLM-9931"
}输出
{
"escalate": false,
"findings": [
{
"code": "99214",
"rule": "Level 4 established patient visits require documented medical decision-making of moderate complexity, or total time.",
"issue": "not-documented",
"sourceDocument": "Regional Health Provider Manual 2026 — section 7.4",
"denialLikelihood": "likely",
"documentationSupport": "The note records a brief follow-up with no examination findings and no time recorded. Nothing in it addresses the level billed."
}
],
"disclaimer": "A documentation and payer-rule check. Not coding advice, not a clinical opinion, and not a finding that this claim is correct or payable. A certified coder must review.",
"payerRulesFound": true,
"observationsForCoder": [
"The documentation as written appears to describe a lower level of service. This is an observation, not a code assignment."
]
}使用条件
集成
无需集成。
开始之前
- 已编码的理赔单，以及支撑它的病历文档
- 一个知识库，存放付款方的政策与编码要求
- 需要 全量访问 套餐或更高
使用场景
提交前清洗
在批次发给付款方之前先检查一遍。
拒付分析
找出一串拒付背后的模式。
病历书写反馈
让临床医师看到哪些病历经常支撑不了编码。
价格
常见问题
它会指派编码吗？
不会。编码是一项带法律分量、需要资质的行为。它把已经指派的编码对照病历和付款方规则来核对，并把差异报给编码员去处理。
这算临床吗？
不算。它从不诊断、从不评估医疗是否恰当、也从不对临床医师的决定发表意见。它读的是被记录了什么，以及付款方要求什么。
患者数据怎么办？
尽可能提供去标识化的记录；这项审核基于病历和编码工作，而不是基于身份。你自己对受保护健康信息的处理仍然由你负责，而这个智能体不会把记录传输到任何地方。
如果我们没有加载付款方规则呢？
它只做病历支撑性检查，并说明付款方核对未能进行。它不会拿一套通用规则来顶替付款方自己的规则。
评价
客户运行过该智能体后，评价功能将开放。
需要这个智能体换一种做法？
告诉我们要改什么，我们的团队会为您的业务规划一个定制版本。
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