概览
理赔漏损，是保险公司实际赔付的金额与它按保单本应承担的金额之间的差额。行业知道这个数字很可观，却大多找不出来，因为原因都是细小而程序性的，而非戏剧性的。
免赔额没有扣。分项限额被忽略，因为它写在批单里而不是主保单明细里。保单按实际现金价值赔付，却没有计提折旧。明明有第三方应当担责，却没有追偿就直接赔付了。准备金一开始定得高，之后再没复核过，扭曲了后续所有决定。理赔金额超出经办人权限，却没有触发那个权限层级本就是为其存在的复核。
这些都不是欺诈。每一件都是一位在业务量压力下的经办人，在没有把整份保单装在脑子里的情况下，作出了一个看起来站得住脚的决定——而这正是真正的难处，因为一份保单是明细加批单加条款，而真正重要的那个分项限额通常就在批单里。
商业上要紧的一点是：漏损是一个比率，而不是一堆孤立的错误。模式比任何单笔追回都更有价值，而且追回往往本来就不可能。
这个智能体把已结案件对照其适用保单做审计，逐条报告发现并附上背后的条款，并按原因和按处理团队报告漏损率。它不重开任何案件、不支付任何款项，也绝不评估索赔人。
价值
一个实测出来的漏损率
而不是一个你假定适用于自己的行业基准。
指出原因，以便修正
培训、清单还是系统控制——每条发现都会说明是哪一种。
在时限内识别出可追回项
在时效期尚未届满之前。
功能说明
读批单，而不只是读明细
被漏掉的那个分项限额，几乎总是在批单里而不是主明细里。
检查免赔额和折旧有没有扣
两种最常见的漏损，也是事后最容易证明的两种。
找出从未追偿的部分
第三方明显应当担责却从未被追偿。通常是报告里金额最大的一项。
对照权限检查结案金额
超出经办人限额的赔付，却没有经过那个限额本就是为其存在的复核。
报告比率，而不只是个案
漏损是一个反复出现的百分比。模式比任何单笔追回更有价值。
不重开任何案件
它绝不重开、调整或拒付任何一件理赔。每一条发现都交给持有完整卷宗的人。
这会改变什么
这会如何改变你的一周
- 它接手的工作
- 把已结案件对照真正管辖它们的保单做审计。
- 目前由谁完成
- 一年一次的抽样审计，如果做的话。
- 多久一次
- 原则上持续进行，实际上很少。
- 通常的人工投入
- 每一件都要把明细加上每一份批单，对照结案金额来读。
为什么偏偏是保险。被漏掉的分项限额几乎总是在批单里而不是明细里。漏损是一个反复出现的比率，而不是一堆错误，而模式比任何单笔追回都更有价值。
无人值守运行
由你或某个事件启动，然后自行完成。没有什么需要等人坐到工位前。
每一次都是同一标准
第两百件与第一件用同一把尺子衡量。一致性正是人做不到长期保持的部分。
它无法自行采取行动
理赔渗漏稽核代理 没有任何发送、支出或承诺的途径。正是这个限制，让依据它的输出行动是安全的。
运行方式
该智能体通过 PROMIVO 运行时在服务器端运行。每次运行都会逐步记录，每次工具调用在执行前都会进行权限检查。
- 1输入按智能体的输入结构进行校验
- 2模型claude-opus-5，并自动回退
- 3工具search_knowledge, extract_structured_data
- 4权限自动执行 READ 级操作；更高的等待你批准
- 5输出符合输出结构的结构化结果
- 6日志记录 token、耗时和每一个步骤
演示
演示数据Illustrative sample output, abridged.
输入
{
"claims": [],
"period": "H1 2026",
"currency": "USD"
}输出
{
"escalate": true,
"findings": [
{
"paid": 41200,
"cause": "sub-limit-missed",
"claim": "CLM-77412",
"clause": "Endorsement 3, clause 2: portable equipment sub-limit of 15,000 per occurrence.",
"difference": 26200,
"recoverable": "Unlikely — settled and paid 14 months ago. The value here is the pattern, not this claim.",
"policyRequired": 15000
},
{
"paid": 88000,
"cause": "recovery-not-pursued",
"claim": "CLM-78330",
"clause": "n/a — third party recorded as at fault in the loss report.",
"difference": 88000,
"recoverable": "Possibly. The loss date is 19 months ago; check the applicable limitation period before anything else.",
"policyRequired": 88000
}
],
"disclaimer": "An audit of the insurer's own handling against its own policies. No claim has been reopened, adjusted or paid, no claimant has been assessed or contacted, no allegation of fraud is made, and no statement is made about what is legally recoverable.",
"unauditable": [
"31 claims — the governing endorsement could not be found, so they are excluded rather than passed."
],
"claimsAudited": 840,
"leakageByTeam": [
{
"note": "Concentrated in sub-limits. A checklist finding, not a training one.",
"team": "Team B",
"ratePercent": 4.8
}
],
"leakageByCause": [
{
"note": "All 47 sat in endorsements rather than the schedule.",
"cause": "sub-limit-missed",
"amount": 612000,
"claims": 47
},
{
"cause": "recovery-not-pursued",
"amount": 411000,
"claims": 12
}
],
"ambiguousWording": [
"The portable equipment definition in Endorsement 3 could exclude the item in CLM-77980. Reported rather than decided."
],
"escalationReason": "Sub-limit leakage is 47 claims across the period, three recoveries expire within 90 days, and 31 claims could not be audited because an endorsement is missing.",
"leakageRatePercent": 2.9,
"recoveriesExpiringSoon": [
"Three recoveries totalling 140,000 have limitation periods expiring within 90 days."
]
}使用条件
集成
无需集成。
开始之前
- 已结案件，含赔付、准备金和经办人
- 适用的保单文件，含批单，放在知识库中
- 你的权限矩阵
- 需要 全量访问 套餐或更高
使用场景
定期理赔审计
抽样或全量，对照管辖它们的保单。
准备金出现意外之后
原因究竟在赔付还是在准备金。
经办质量提升计划
按原因看模式，修流程而不是修人。
再保险续约之前
把自己的理赔成本弄明白。
价格
常见问题
它会重开或调整理赔吗？
不会。它没有通往理赔系统的通道。重开一件已结案的理赔，具有法律、监管和客户层面的后果，这属于持有完整卷宗的人。
它会评估索赔人吗？
绝不。它审计的是保险公司自己的处理相对于自己保单的一致性。它不对任何索赔人作出评估，也绝不暗示其存在欺诈。
这是欺诈识别吗？
不是，而且把两者混为一谈是有害的。漏损是保险公司程序上的多付。欺诈是对一个人的指控，需要另一套流程和另一套保障。
它能把钱追回来吗？
它识别出哪些可能可以追回，以及时限是否允许。真正去追偿是一项法律与商业决定。
评价
客户运行过该智能体后，评价功能将开放。
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告诉我们要改什么，我们的团队会为您的业务规划一个定制版本。
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