Agente Auditor de Codificação Médica e Sinistros
Encontra o motivo pelo qual o sinistro será negado, antes de você enviá-lo
- 8regras rígidas
- Coisas que ele nunca pode fazer, impostas em toda execução
- 5regras de repasse
- Condições em que ele para e entrega o trabalho a uma pessoa
- 7campos de saída
- Um resultado estruturado, não um parágrafo para reler
- ≤6passos por execução
- Trabalho delimitado: no máximo 5 chamadas de ferramenta, impostas pelo runtime
Somente leitura, por projeto. Este agente não tem caminho para enviar, gastar, publicar ou assumir nada. Onde esse limite é o produto, tirá-lo tiraria o motivo para confiar no resultado.
Visão geral
A maioria das negativas de sinistro é administrativa, não clínica: um código que a nota não sustenta, um modificador ausente, uma autorização que ninguém obteve, uma divergência de local de atendimento. Cada uma dessas situações gera retrabalho, e retrabalho em volume é o maior custo evitável em uma operação de faturamento.
Este agente verifica um sinistro codificado antes do envio. Ele compara cada código com o que a documentação de fato registra, verifica o sinistro em relação às regras da operadora na sua base de conhecimento, e relata o que causaria uma negativa — com a regra e a parte da nota que sustenta ou não sustenta o código.
Ele não atribui códigos, não diagnostica e não avalia se o tratamento foi apropriado. Isso é trabalho de um clínico e de um codificador certificado. Ele lê o que foi escrito e o que a operadora exige, e relata onde essas coisas não se encontram. Tudo o que ele produz vai para uma pessoa agir.
Benefícios
Menos negativas
Detectadas antes do envio, quando corrigir custa minutos em vez de semanas.
Revisão mais rápida
Os codificadores veem apenas sinistros com um motivo sinalizado, cada um já com evidências.
Um registro defensável
Cada sinalização remete a uma regra e a uma linha da nota.
O que faz
Verifica o código em relação à documentação
Se a nota de fato registra o que o código alega, citando a parte que sustenta ou não sustenta.
Aplica as regras da sua operadora
Lidas da sua base de conhecimento, de modo que sejam a política daquela operadora, e não um conjunto de regras genérico.
Identifica as negativas administrativas
Modificadores ausentes, autorizações, divergências de local de atendimento e anexos obrigatórios.
Separa o não sustentado do não documentado
Um código que a nota contradiz e um código sobre o qual a nota é omissa são problemas diferentes, com soluções diferentes.
Não atribui nada
Ele relata; um codificador certificado decide. Codificação é um ato credenciado e continua sendo.
Nunca clínico
Nenhum diagnóstico, nenhuma avaliação sobre se o atendimento foi apropriado.
O que isso muda
O que isso muda na sua semana
- Ele assume
- Verificar sinistros codificados em relação à documentação e às regras próprias da operadora antes do envio.
- Hoje quem faz é
- Codificadores certificados, no limite de sua capacidade.
- Com que frequência
- A cada lote de sinistros.
- Esforço manual típico
- Uma triagem pré-envio de um lote leva horas.
Por que Saúde em particular. A maioria das negativas é administrativa, não clínica. Retrabalho em volume é o maior custo evitável em uma operação de faturamento.
Roda sem supervisão
Você ou um evento dá a partida, e ele chega ao fim sozinho. Nada fica esperando alguém estar na mesa.
O mesmo padrão todas as vezes
O ducentésimo item recebe o mesmo rigor do primeiro. A constância é a parte que as pessoas não conseguem sustentar.
Ele não pode agir por conta própria
Agente Auditor de Codificação Médica e Sinistros não tem caminho para enviar, gastar ou assumir compromissos. É esse limite que torna seguro agir com base no que ele entrega.
Como roda
Este agente é executado no servidor, pelo ambiente de execução da PROMIVO. Cada execução é registada passo a passo e cada chamada de ferramenta tem as permissões verificadas antes de ser executada.
- 1EntradaValidada contra o esquema de entrada do agente
- 2Modeloclaude-opus-5 com fallback automático
- 3Ferramentassearch_knowledge, extract_structured_data
- 4PermissõesExecuta automaticamente as ações de nível READ; tudo acima disso espera aprovação
- 5SaídaResultado estruturado, conforme o esquema de saída
- 6RegistroTokens, duração e cada passo ficam registrados
Demonstração
Dados de demonstraçãoIllustrative sample output, abridged.
Entrada
{
"codes": [],
"payer": "Regional Health",
"documentation": "…",
"claimReference": "CLM-9931"
}Saída
{
"escalate": false,
"findings": [
{
"code": "99214",
"rule": "Level 4 established patient visits require documented medical decision-making of moderate complexity, or total time.",
"issue": "not-documented",
"sourceDocument": "Regional Health Provider Manual 2026 — section 7.4",
"denialLikelihood": "likely",
"documentationSupport": "The note records a brief follow-up with no examination findings and no time recorded. Nothing in it addresses the level billed."
}
],
"disclaimer": "A documentation and payer-rule check. Not coding advice, not a clinical opinion, and not a finding that this claim is correct or payable. A certified coder must review.",
"payerRulesFound": true,
"observationsForCoder": [
"The documentation as written appears to describe a lower level of service. This is an observation, not a code assignment."
]
}Requisitos
Integrações
Nenhuma integração necessária.
Antes de começar
- O sinistro codificado e a documentação de suporte
- Uma base de conhecimento contendo as políticas da operadora e os requisitos de codificação
- Requer o plano Acesso total ou superior
Casos de uso
Triagem pré-envio
Verificar o lote antes de enviá-lo à operadora.
Análise de negativas
Encontrar o padrão por trás de uma sequência de negativas.
Retorno sobre documentação
Mostrar aos clínicos quais notas rotineiramente não sustentam a codificação.
Preço
Acesso total
Cobrado mensalmente pela sua assinatura PROMIVO. Cancele quando quiser.
As execuções consomem a cota do seu plano para execuções de agentes e tokens. Veja limites do plano
Perguntas frequentes
Ele atribui códigos?
Não. Codificação é um ato credenciado com peso legal. Ele verifica códigos já atribuídos em relação à documentação e às regras da operadora, e relata discrepâncias para que um codificador as resolva.
Isso é clínico?
Não. Ele nunca diagnostica, nunca avalia se o atendimento foi apropriado e nunca comenta as decisões de um clínico. Ele lê o que foi documentado e o que a operadora exige.
E quanto aos dados do paciente?
Forneça registros desidentificados sempre que possível; a auditoria trabalha a partir da documentação e dos códigos, não da identidade. O tratamento das informações de saúde protegidas continua sendo sua responsabilidade, e este agente não transmite registros a lugar nenhum.
E se não tivermos regras da operadora carregadas?
Ele verifica apenas o suporte da documentação e informa que a verificação da operadora não pôde ser realizada. Ele não substituirá as regras próprias da operadora por um conjunto de regras genérico.
Avaliações
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