Agente di Verifica Codifica Sanitaria e Sinistri
Trova il motivo per cui il sinistro verrà respinto, prima che tu lo invii
- 8regole invalicabili
- Cose che non deve mai fare, imposte a ogni esecuzione
- 5regole di passaggio
- Condizioni in cui si ferma e affida il lavoro a una persona
- 7campi in uscita
- Un risultato strutturato, non un paragrafo da rileggere
- ≤6passaggi per esecuzione
- Lavoro delimitato: al massimo 5 chiamate a strumenti, imposte dal runtime
Sola lettura per costruzione. Questo agente non ha alcun modo di inviare, spendere, pubblicare o impegnare nulla. Dove quel limite è il prodotto, toglierlo toglierebbe la ragione per fidarsi del risultato.
Panoramica
La maggior parte dei rigetti di sinistri sono di natura amministrativa, non clinica: un codice che la nota non supporta, un modificatore mancante, un'autorizzazione che nessuno ha ottenuto, una discrepanza nel luogo di erogazione del servizio. Ognuno di questi comporta un lavoro di correzione, e il lavoro di correzione su larga scala è il costo evitabile più grande in un'operazione di fatturazione.
Questo agente verifica un sinistro codificato prima che venga inviato. Confronta ogni codice con quanto effettivamente registrato nella documentazione, verifica il sinistro rispetto alle regole del pagatore presenti nella tua base di conoscenza, e segnala cosa causerebbe un rigetto — indicando la regola e la parte della nota che lo supporta o non lo supporta.
Non assegna codici, non fa diagnosi e non valuta se il trattamento fosse appropriato. Questo è compito di un medico e di un codificatore certificato. Legge ciò che è stato scritto e ciò che il pagatore richiede, e segnala dove i due non coincidono. Tutto ciò che produce viene passato a una persona che agisca di conseguenza.
Vantaggi
Meno rigetti
Individuati prima dell'invio, quando la correzione costa minuti invece di settimane.
Revisione più rapida
I codificatori vedono solo i sinistri con un motivo segnalato, ciascuno già corredato di evidenze.
Un registro difendibile
Ogni segnalazione è riconducibile a una regola e a una riga della nota.
Che cosa fa
Verifica il codice rispetto alla documentazione
Se la nota registra effettivamente ciò che il codice dichiara, citando la parte che lo supporta o non lo supporta.
Applica le regole del tuo pagatore
Lette dalla tua base di conoscenza, così da riflettere la policy di quel pagatore specifico e non un insieme generico di regole.
Individua i rigetti amministrativi
Modificatori mancanti, autorizzazioni, discrepanze nel luogo di erogazione del servizio e allegati richiesti.
Distingue tra non supportato e non documentato
Un codice che la nota contraddice e un codice su cui la nota tace sono problemi diversi con soluzioni diverse.
Non assegna nulla
Segnala; decide un codificatore certificato. La codifica è un atto soggetto a certificazione e resta tale.
Mai clinico
Nessuna diagnosi, nessuna valutazione sull'appropriatezza delle cure.
Che cosa cambia
Che cosa cambia nella tua settimana
- Se ne occupa lui
- Verificare i sinistri codificati rispetto alla documentazione e alle regole proprie del pagatore prima dell'invio.
- Oggi lo fa
- Codificatori certificati, al limite della loro capacità.
- Con quale frequenza
- Ogni lotto di sinistri.
- Lavoro manuale tipico
- Un controllo pre-invio di un lotto richiede ore.
Perché proprio Sanità. La maggior parte dei rigetti sono amministrativi, non clinici. Il lavoro di correzione su larga scala è il costo evitabile più grande in un'operazione di fatturazione.
Funziona senza sorveglianza
Lo avvii tu o lo avvia un evento, e arriva in fondo da solo. Niente resta in attesa che qualcuno sia alla scrivania.
Lo stesso standard ogni volta
Il duecentesimo elemento è trattato con il rigore del primo. La costanza è la parte che le persone non riescono a mantenere.
Non può agire da solo
Agente di Verifica Codifica Sanitaria e Sinistri non ha alcun modo di inviare, spendere o impegnare. È proprio questo limite a rendere sicuro agire sul suo risultato.
Come funziona
Questo agente viene eseguito lato server tramite il runtime di PROMIVO. Ogni esecuzione viene registrata passo per passo e ogni chiamata a uno strumento viene verificata rispetto ai permessi prima di essere eseguita.
- 1InputConvalidato rispetto allo schema di input dell'agente
- 2Modelloclaude-opus-5 con fallback automatico
- 3Strumentisearch_knowledge, extract_structured_data
- 4PermessiEsegue automaticamente le azioni di livello READ; tutto ciò che sta sopra attende un'approvazione
- 5OutputRisultato strutturato conforme allo schema di output
- 6RegistrazioneToken, durata e ogni passaggio vengono registrati
Demo
Dati dimostrativiIllustrative sample output, abridged.
Input
{
"codes": [],
"payer": "Regional Health",
"documentation": "…",
"claimReference": "CLM-9931"
}Output
{
"escalate": false,
"findings": [
{
"code": "99214",
"rule": "Level 4 established patient visits require documented medical decision-making of moderate complexity, or total time.",
"issue": "not-documented",
"sourceDocument": "Regional Health Provider Manual 2026 — section 7.4",
"denialLikelihood": "likely",
"documentationSupport": "The note records a brief follow-up with no examination findings and no time recorded. Nothing in it addresses the level billed."
}
],
"disclaimer": "A documentation and payer-rule check. Not coding advice, not a clinical opinion, and not a finding that this claim is correct or payable. A certified coder must review.",
"payerRulesFound": true,
"observationsForCoder": [
"The documentation as written appears to describe a lower level of service. This is an observation, not a code assignment."
]
}Requisiti
Integrazioni
Non serve alcuna integrazione.
Prima di iniziare
- Il sinistro codificato e la documentazione di supporto
- Una base di conoscenza contenente le policy e i requisiti di codifica del pagatore
- Richiede il piano Accesso completo o superiore
Casi d'uso
Controllo pre-invio
Verifica il lotto prima che venga inviato al pagatore.
Analisi dei rigetti
Individua lo schema ricorrente dietro una serie di rigetti.
Riscontro sulla documentazione
Mostra ai medici quali note non riescono sistematicamente a supportare la codifica.
Prezzo
Accesso completo
Fatturato mensilmente tramite il tuo abbonamento PROMIVO. Puoi disdire in qualsiasi momento.
Le esecuzioni consumano la disponibilità del tuo piano per esecuzioni di agenti e token. Vedi limiti del piano
Domande frequenti
Assegna i codici?
No. La codifica è un atto soggetto a certificazione con rilevanza legale. Verifica i codici già assegnati rispetto alla documentazione e alle regole del pagatore, e segnala le discrepanze affinché un codificatore le risolva.
È un'attività clinica?
No. Non fa mai diagnosi, non valuta mai se le cure fossero appropriate e non commenta mai le decisioni di un medico. Legge ciò che è stato documentato e ciò che il pagatore richiede.
E i dati dei pazienti?
Fornisci registrazioni prive di dati identificativi ove possibile; la verifica lavora sulla documentazione e sui codici, non sull'identità. La gestione delle informazioni sanitarie protette resta di tua responsabilità, e questo agente non trasmette registrazioni da nessuna parte.
E se non abbiamo caricato le regole del pagatore?
Verifica solo il supporto documentale e segnala che il controllo del pagatore non ha potuto essere eseguito. Non sostituirà un insieme generico di regole a quelle proprie del pagatore.
Recensioni
Le recensioni si aprono quando i clienti avranno eseguito questo agente.
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