Auditeur de Codage Médical et de Facturation
Trouve le motif de rejet avant que vous ne transmettiez
- 8règles strictes
- Ce qu'il ne doit jamais faire, appliqué à chaque exécution
- 5règles de transfert
- Les cas où il s'arrête et confie le travail à une personne
- 7champs de sortie
- Un résultat structuré, pas un paragraphe à relire
- ≤6étapes par exécution
- Travail borné : au plus 5 appels d'outils, imposé par le moteur d'exécution
Lecture seule par conception. Cet agent n'a aucun moyen d'envoyer, de dépenser, de publier ou de valider quoi que ce soit. Là où cette limite est le produit, la retirer supprimerait la raison de faire confiance au résultat.
Aperçu
La plupart des rejets de demandes de remboursement sont administratifs et non cliniques : un code que le dossier ne soutient pas, un modificateur manquant, une autorisation que personne n'a obtenue, un lieu de prestation incohérent. Chacun est une reprise, et la reprise à grande échelle est le coût évitable le plus élevé d'une facturation.
Cet agent contrôle une demande codée avant son envoi. Il compare chaque code à ce que la documentation consigne réellement, confronte la demande aux règles du payeur figurant dans votre base de connaissances, et rapporte ce qui provoquerait un rejet — avec la règle et le passage du dossier qui la soutient ou non.
Il n'attribue pas de codes, ne pose pas de diagnostic et n'évalue pas si le traitement était approprié. Cela relève du clinicien et d'un codeur certifié. Il lit ce qui a été écrit et ce que le payeur exige, et rapporte là où les deux ne se rejoignent pas. Tout ce qu'il produit va à une personne qui agira.
Bénéfices
Moins de rejets
Détectés avant l'envoi, quand corriger coûte des minutes au lieu de semaines.
Une revue plus rapide
Les codeurs ne voient que les demandes signalées, chacune déjà étayée.
Une trace défendable
Chaque signalement remonte à une règle et à une ligne du dossier.
Ce qu'il fait
Il confronte le code à la documentation
Si le dossier consigne réellement ce que le code affirme, en citant le passage qui le soutient ou non.
Il applique les règles de votre payeur
Lues dans votre base de connaissances : la politique de ce payeur, et non un jeu de règles générique.
Il attrape les rejets administratifs
Modificateurs manquants, autorisations, lieux de prestation incohérents et pièces jointes requises.
Il distingue le non soutenu du non documenté
Un code que le dossier contredit et un code sur lequel il est muet sont deux problèmes différents avec deux correctifs différents.
Il n'attribue rien
Il rapporte ; un codeur certifié décide. Le codage est un acte réglementé et le reste.
Jamais clinique
Aucun diagnostic, aucune appréciation du caractère approprié des soins.
Ce que cela change
Ce que cela change à votre semaine
- Ce qu'il reprend
- Contrôler les demandes codées face à la documentation et aux règles propres du payeur avant l'envoi.
- Fait aujourd'hui par
- Des codeurs certifiés, à la limite de leur capacité.
- À quelle fréquence
- Chaque lot de demandes.
- Effort manuel habituel
- Un contrôle de lot avant envoi prend des heures.
Pourquoi Santé en particulier. La plupart des rejets sont administratifs et non cliniques. La reprise à grande échelle est le coût évitable le plus élevé d'une facturation.
Fonctionne sans surveillance
Lancé par vous ou par un événement, il termine seul. Rien n'attend que quelqu'un soit à son bureau.
La même exigence à chaque fois
Le deux centième élément est tenu au niveau du premier. La régularité est la part que les humains ne tiennent pas.
Il ne peut pas agir de lui-même
Auditeur de Codage Médical et de Facturation n'a aucun moyen d'envoyer, de dépenser ou d'engager quoi que ce soit. C'est précisément cette limite qui rend son résultat sûr à exploiter.
Comment il fonctionne
Cet agent s'exécute côté serveur via l'environnement d'exécution PROMIVO. Chaque exécution est journalisée étape par étape et chaque appel d'outil est soumis à une vérification des autorisations avant d'être exécuté.
- 1EntréeValidée par rapport au schéma d'entrée de l'agent
- 2Modèleclaude-opus-5 avec repli automatique
- 3Outilssearch_knowledge, extract_structured_data
- 4PermissionsExécute automatiquement les actions READ ; tout ce qui est au-dessus attend une validation
- 5SortieRésultat structuré conforme au schéma de sortie
- 6JournalisationJetons, durée et chaque étape sont enregistrés
Démo
Données de démonstrationIllustrative sample output, abridged.
Entrée
{
"codes": [],
"payer": "Regional Health",
"documentation": "…",
"claimReference": "CLM-9931"
}Sortie
{
"escalate": false,
"findings": [
{
"code": "99214",
"rule": "Level 4 established patient visits require documented medical decision-making of moderate complexity, or total time.",
"issue": "not-documented",
"sourceDocument": "Regional Health Provider Manual 2026 — section 7.4",
"denialLikelihood": "likely",
"documentationSupport": "The note records a brief follow-up with no examination findings and no time recorded. Nothing in it addresses the level billed."
}
],
"disclaimer": "A documentation and payer-rule check. Not coding advice, not a clinical opinion, and not a finding that this claim is correct or payable. A certified coder must review.",
"payerRulesFound": true,
"observationsForCoder": [
"The documentation as written appears to describe a lower level of service. This is an observation, not a code assignment."
]
}Prérequis
Intégrations
Aucune intégration requise.
Avant de commencer
- La demande codée et la documentation à l'appui
- Une base de connaissances contenant les politiques et exigences de codage du payeur
- Nécessite le forfait Accès complet ou supérieur
Cas d'usage
Contrôle avant envoi
Vérifier le lot avant qu'il ne parte chez le payeur.
Analyse des rejets
Trouver le motif derrière une série de rejets.
Retour sur la documentation
Montrer aux cliniciens quels dossiers ne soutiennent pas le codage.
Tarifs
Accès complet
Facturé mensuellement via votre abonnement PROMIVO. Résiliable à tout moment.
Les exécutions consomment le quota de votre offre pour les exécutions d’agents et les tokens. Voir les limites de l’offre
FAQ
Attribue-t-il des codes ?
Non. Le codage est un acte réglementé avec une portée juridique. Il confronte les codes déjà attribués à la documentation et aux règles du payeur, et rapporte les écarts pour qu'un codeur les tranche.
Est-ce clinique ?
Non. Il ne diagnostique jamais, n'apprécie jamais si les soins étaient appropriés et ne commente jamais les décisions d'un clinicien. Il lit ce qui a été documenté et ce que le payeur exige.
Et les données des patients ?
Fournissez des dossiers dépersonnalisés autant que possible ; l'audit travaille à partir de la documentation et des codes, pas de l'identité. Votre propre traitement des données de santé reste sous votre responsabilité, et cet agent ne transmet aucun dossier nulle part.
Et si aucune règle de payeur n'est chargée ?
Il ne contrôle que le soutien documentaire et indique que le contrôle payeur n'a pas pu être effectué. Il ne substituera pas un jeu de règles générique à celui du payeur.
Avis
Les avis s'ouvrent une fois que des clients ont exécuté cet agent.
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