AssuranceÀ la une

Auditeur de Fuite sur Sinistres

Trouve ce qui a été payé au-delà de ce que la police exigeait vraiment

Version 2Publié le 2 sept. 2026

8règles strictes: Ce qu'il ne doit jamais faire, appliqué à chaque exécution
5règles de transfert: Les cas où il s'arrête et confie le travail à une personne
11champs de sortie: Un résultat structuré, pas un paragraphe à relire
≤8étapes par exécution: Travail borné : au plus 6 appels d'outils, imposé par le moteur d'exécution

Lecture seule par conception. Cet agent n'a aucun moyen d'envoyer, de dépenser, de publier ou de valider quoi que ce soit. Là où cette limite est le produit, la retirer supprimerait la raison de faire confiance au résultat.

Câblage en direct de la version 2. Les nœuds d'outil sont les capacités que cet agent est habilité à appeler — rien d'autre ne peut s'exécuter.

Aperçu

La fuite en gestion de sinistres est l’écart entre ce qu’un assureur a payé et ce qu’il devait payer au titre du contrat. Le secteur sait que le montant est significatif et ne parvient généralement pas à le trouver, parce que les causes sont petites et procédurales plutôt que spectaculaires.

Une franchise non appliquée. Une sous-limite ignorée parce qu’elle figure dans un avenant et non dans les conditions particulières. Une vétusté non retenue là où le contrat prévoit une valeur d’usage. Un règlement effectué sans recours contre un tiers manifestement responsable. Une provision fixée haut et jamais revue, qui fausse toutes les décisions en aval. Un règlement au-dessus de la délégation du gestionnaire, sans la revue que ce niveau de délégation existe précisément pour déclencher.

Rien de tout cela n’est une fraude. Chaque cas est un gestionnaire sous pression de volume prenant une décision d’apparence défendable sans tenir tout le contrat en tête — c’est la vraie difficulté, car un contrat, ce sont des conditions particulières, des avenants et des conditions générales, et la sous-limite qui compte est en général dans l’avenant.

Le point commercialement sérieux, c’est que la fuite est un taux, pas un tas d’erreurs isolées. Le motif vaut plus que n’importe quelle récupération, et la récupération est souvent impossible de toute façon.

Cet agent audite les sinistres clos face au contrat applicable, rapporte chaque constat avec la clause derrière, et donne le taux de fuite par cause et par équipe de gestion. Il ne rouvre rien, ne paie rien, et n’évalue jamais un assuré.

Bénéfices

Un taux de fuite mesuré

Plutôt qu’une référence sectorielle dont vous supposez qu’elle vous concerne.

La cause, pour pouvoir la corriger

Formation, liste de contrôle ou contrôle système — chaque constat dit laquelle.

Des recours identifiés à temps

Là où les délais de prescription ne sont pas encore expirés.

Ce qu'il fait

Lit les avenants, pas seulement les conditions particulières
La sous-limite manquée est presque toujours dans un avenant plutôt que dans les conditions particulières.
Vérifie l’application des franchises et de la vétusté
Les deux fuites les plus courantes, et les deux plus faciles à démontrer après coup.
Trouve les recours jamais exercés
Un tiers manifestement responsable et jamais sollicité. En général le montant le plus élevé du rapport.
Compare les règlements aux délégations
Un paiement au-dessus de la limite d’un gestionnaire sans la revue que cette limite doit imposer.
Rapporte le taux, pas seulement les cas
La fuite est un pourcentage récurrent. Le motif vaut plus que n’importe quelle récupération isolée.
Ne rouvre rien
Il ne rouvre, n’ajuste ni ne refuse jamais un sinistre. Chaque constat va à une personne qui a le dossier.

Ce que cela change

Ce que cela change à votre semaine

Ce qu'il reprend: Auditer les sinistres réglés face au contrat qui les régissait réellement.
Fait aujourd'hui par: Un audit par échantillon une fois par an, quand il a lieu.
À quelle fréquence: Continue en principe, rare en pratique.
Effort manuel habituel: Chaque sinistre exige de lire les conditions particulières et tous les avenants face au règlement.

Pourquoi Assurance en particulier. La sous-limite manquée est presque toujours dans un avenant plutôt que dans les conditions particulières. La fuite est un taux récurrent plutôt qu’un tas d’erreurs, et le motif vaut plus que n’importe quelle récupération isolée.

Fonctionne sans surveillance
Lancé par vous ou par un événement, il termine seul. Rien n'attend que quelqu'un soit à son bureau.
La même exigence à chaque fois
Le deux centième élément est tenu au niveau du premier. La régularité est la part que les humains ne tiennent pas.
Il ne peut pas agir de lui-même
Auditeur de Fuite sur Sinistres n'a aucun moyen d'envoyer, de dépenser ou d'engager quoi que ce soit. C'est précisément cette limite qui rend son résultat sûr à exploiter.

Comment il fonctionne

Cet agent s'exécute côté serveur via l'environnement d'exécution PROMIVO. Chaque exécution est journalisée étape par étape et chaque appel d'outil est soumis à une vérification des autorisations avant d'être exécuté.

1EntréeValidée par rapport au schéma d'entrée de l'agent
2Modèleclaude-opus-5 avec repli automatique
3Outilssearch_knowledge, extract_structured_data
4PermissionsExécute automatiquement les actions READ ; tout ce qui est au-dessus attend une validation
5SortieRésultat structuré conforme au schéma de sortie
6JournalisationJetons, durée et chaque étape sont enregistrés

Démo

Données de démonstrationIllustrative sample output, abridged.

Entrée

{
  "claims": [],
  "period": "H1 2026",
  "currency": "USD"
}

Sortie

{
  "escalate": true,
  "findings": [
    {
      "paid": 41200,
      "cause": "sub-limit-missed",
      "claim": "CLM-77412",
      "clause": "Endorsement 3, clause 2: portable equipment sub-limit of 15,000 per occurrence.",
      "difference": 26200,
      "recoverable": "Unlikely — settled and paid 14 months ago. The value here is the pattern, not this claim.",
      "policyRequired": 15000
    },
    {
      "paid": 88000,
      "cause": "recovery-not-pursued",
      "claim": "CLM-78330",
      "clause": "n/a — third party recorded as at fault in the loss report.",
      "difference": 88000,
      "recoverable": "Possibly. The loss date is 19 months ago; check the applicable limitation period before anything else.",
      "policyRequired": 88000
    }
  ],
  "disclaimer": "An audit of the insurer's own handling against its own policies. No claim has been reopened, adjusted or paid, no claimant has been assessed or contacted, no allegation of fraud is made, and no statement is made about what is legally recoverable.",
  "unauditable": [
    "31 claims — the governing endorsement could not be found, so they are excluded rather than passed."
  ],
  "claimsAudited": 840,
  "leakageByTeam": [
    {
      "note": "Concentrated in sub-limits. A checklist finding, not a training one.",
      "team": "Team B",
      "ratePercent": 4.8
    }
  ],
  "leakageByCause": [
    {
      "note": "All 47 sat in endorsements rather than the schedule.",
      "cause": "sub-limit-missed",
      "amount": 612000,
      "claims": 47
    },
    {
      "cause": "recovery-not-pursued",
      "amount": 411000,
      "claims": 12
    }
  ],
  "ambiguousWording": [
    "The portable equipment definition in Endorsement 3 could exclude the item in CLM-77980. Reported rather than decided."
  ],
  "escalationReason": "Sub-limit leakage is 47 claims across the period, three recoveries expire within 90 days, and 31 claims could not be audited because an endorsement is missing.",
  "leakageRatePercent": 2.9,
  "recoveriesExpiringSoon": [
    "Three recoveries totalling 140,000 have limitation periods expiring within 90 days."
  ]
}

Prérequis

Intégrations

Aucune intégration requise.

Avant de commencer

Les sinistres réglés avec paiements, provisions et gestionnaire
Les documents contractuels applicables, avenants compris, dans une base de connaissances
Votre matrice de délégations
Nécessite le forfait Accès complet ou supérieur

Cas d'usage

Audit périodique des sinistres

Un échantillon ou toute la population, face aux contrats applicables.

Après une surprise sur les provisions

Si la cause vient des paiements ou des provisions.

Programme qualité des gestionnaires

Des motifs par cause, pour corriger le processus plutôt que la personne.

Avant un renouvellement de réassurance

Bien comprendre votre propre coût de sinistres.

Tarifs

Accès complet

Facturé mensuellement via votre abonnement PROMIVO. Résiliable à tout moment.

Les exécutions consomment le quota de votre offre pour les exécutions d’agents et les tokens. Voir les limites de l’offre

FAQ

Rouvre-t-il ou ajuste-t-il des sinistres ?

Non. Il n’a aucun accès à un système de gestion. Rouvrir un sinistre réglé a des conséquences juridiques, réglementaires et clients qui reviennent à une personne disposant du dossier complet.

Évalue-t-il les assurés ?

Jamais. Il audite la gestion de l’assureur face au contrat de l’assureur. Il ne porte aucune appréciation sur un assuré et ne suggère jamais de fraude de sa part.

Est-ce de la détection de fraude ?

Non, et confondre les deux est nuisible. La fuite est un surpaiement procédural par l’assureur. La fraude est une accusation visant une personne, qui exige un autre processus avec d’autres garanties.

Peut-il récupérer l’argent ?

Il identifie ce qui peut l’être et si les délais le permettent. Exercer un recours est une décision juridique et commerciale.

Avis

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