Auditor de Fuga en Siniestros
Encuentra lo pagado por encima de lo que la póliza realmente exigía
- 8reglas estrictas
- Cosas que nunca debe hacer, aplicadas en cada ejecución
- 5reglas de traspaso
- Condiciones en las que se detiene y entrega el trabajo a una persona
- 11campos de salida
- Un resultado estructurado, no un párrafo que tengas que releer
- ≤8pasos por ejecución
- Trabajo acotado: como máximo 6 llamadas a herramientas, impuesto por el entorno de ejecución
Solo lectura por diseño. Este agente no tiene ninguna vía para enviar, gastar, publicar ni confirmar nada. Cuando ese límite es el producto, quitarlo eliminaría la razón para confiar en el resultado.
Resumen
La fuga en siniestros es la diferencia entre lo que pagó una aseguradora y lo que estaba obligada a pagar según la póliza. El sector sabe que la cifra es relevante y en su mayoría no la encuentra, porque las causas son pequeñas y de procedimiento, no dramáticas.
Una franquicia no aplicada. Un sublímite ignorado porque está en un suplemento y no en el condicionado principal. Una depreciación no aplicada donde la póliza es a valor real. Un pago hecho sin reclamar a un tercero claramente responsable. Una reserva fijada alta y nunca revisada, que distorsiona todas las decisiones posteriores. Una liquidación por encima de la autoridad del tramitador sin la revisión que ese nivel de autoridad existe para activar.
Nada de esto es fraude. Cada caso es un tramitador bajo presión de volumen tomando una decisión de apariencia defendible sin tener toda la póliza en la cabeza, que es la dificultad real: una póliza es condicionado más suplementos más redacción, y el sublímite que importa suele estar en el suplemento.
Lo comercialmente serio es que la fuga es una tasa, no un montón de errores sueltos. El patrón vale más que cualquier recobro individual, y recobrar suele ser imposible de todos modos.
Este agente audita siniestros cerrados contra la póliza que los regía, informa de cada hallazgo con la cláusula detrás, y reporta la tasa de fuga por causa y por equipo. No reabre nada, no paga nada y nunca evalúa a un reclamante.
Beneficios
Una tasa de fuga medida
En lugar de una referencia sectorial que da por hecho que le aplica.
La causa, para poder arreglarla
Formación, lista de comprobación o control de sistema: cada hallazgo dice cuál.
Recobros detectados a tiempo
Cuando los plazos de prescripción todavía no han vencido.
Qué hace
Lee los suplementos, no solo el condicionado
El sublímite que se pasó por alto está casi siempre en un suplemento y no en el condicionado principal.
Comprueba que se aplicaron franquicia y depreciación
Las dos fugas más comunes, y las dos más fáciles de demostrar después.
Encuentra recobros nunca reclamados
Un tercero claramente responsable al que nadie se dirigió. Suele ser el mayor importe del informe.
Comprueba las liquidaciones contra la autoridad
Un pago por encima del límite de un tramitador sin la revisión que ese límite existe para forzar.
Informa de la tasa, no solo de los casos
La fuga es un porcentaje recurrente. El patrón vale más que cualquier recobro individual.
No reabre nada
Nunca reabre, ajusta ni rechaza un siniestro. Cada hallazgo va a una persona con el expediente.
Qué cambia
Qué cambia en tu semana
- Se encarga de
- Auditar siniestros liquidados contra la póliza que realmente los regía.
- Hoy lo hace
- Una auditoría por muestreo una vez al año, si acaso.
- Con qué frecuencia
- Continua en teoría, rara en la práctica.
- Esfuerzo manual habitual
- Cada siniestro exige leer el condicionado y todos los suplementos contra la liquidación.
Por qué Seguros en concreto. El sublímite que se pasó por alto está casi siempre en un suplemento y no en el condicionado. La fuga es una tasa recurrente y no un montón de errores, y el patrón vale más que cualquier recobro individual.
Funciona sin supervisión
Lo inicias tú o lo inicia un evento, y termina solo. Nada espera a que alguien esté en su mesa.
El mismo criterio siempre
El elemento doscientos se mide con el listón del primero. La constancia es la parte que las personas no pueden sostener.
No puede actuar por su cuenta
Auditor de Fuga en Siniestros no tiene ninguna vía para enviar, gastar ni comprometer nada. Ese límite es justo lo que hace seguro actuar sobre su resultado.
Cómo funciona
Este agente se ejecuta en el servidor a través del entorno de ejecución de PROMIVO. Cada ejecución se registra paso a paso y cada llamada a una herramienta se comprueba contra los permisos antes de ejecutarse.
- 1EntradaValidada contra el esquema de entrada del agente
- 2Modeloclaude-opus-5 con reserva automática
- 3Herramientassearch_knowledge, extract_structured_data
- 4PermisosEjecuta acciones READ automáticamente; cualquier cosa por encima espera aprobación
- 5SalidaResultado estructurado conforme al esquema de salida
- 6RegistroTokens, duración y cada paso quedan registrados
Demostración
Datos de demostraciónIllustrative sample output, abridged.
Entrada
{
"claims": [],
"period": "H1 2026",
"currency": "USD"
}Salida
{
"escalate": true,
"findings": [
{
"paid": 41200,
"cause": "sub-limit-missed",
"claim": "CLM-77412",
"clause": "Endorsement 3, clause 2: portable equipment sub-limit of 15,000 per occurrence.",
"difference": 26200,
"recoverable": "Unlikely — settled and paid 14 months ago. The value here is the pattern, not this claim.",
"policyRequired": 15000
},
{
"paid": 88000,
"cause": "recovery-not-pursued",
"claim": "CLM-78330",
"clause": "n/a — third party recorded as at fault in the loss report.",
"difference": 88000,
"recoverable": "Possibly. The loss date is 19 months ago; check the applicable limitation period before anything else.",
"policyRequired": 88000
}
],
"disclaimer": "An audit of the insurer's own handling against its own policies. No claim has been reopened, adjusted or paid, no claimant has been assessed or contacted, no allegation of fraud is made, and no statement is made about what is legally recoverable.",
"unauditable": [
"31 claims — the governing endorsement could not be found, so they are excluded rather than passed."
],
"claimsAudited": 840,
"leakageByTeam": [
{
"note": "Concentrated in sub-limits. A checklist finding, not a training one.",
"team": "Team B",
"ratePercent": 4.8
}
],
"leakageByCause": [
{
"note": "All 47 sat in endorsements rather than the schedule.",
"cause": "sub-limit-missed",
"amount": 612000,
"claims": 47
},
{
"cause": "recovery-not-pursued",
"amount": 411000,
"claims": 12
}
],
"ambiguousWording": [
"The portable equipment definition in Endorsement 3 could exclude the item in CLM-77980. Reported rather than decided."
],
"escalationReason": "Sub-limit leakage is 47 claims across the period, three recoveries expire within 90 days, and 31 claims could not be audited because an endorsement is missing.",
"leakageRatePercent": 2.9,
"recoveriesExpiringSoon": [
"Three recoveries totalling 140,000 have limitation periods expiring within 90 days."
]
}Requisitos
Integraciones
No requiere integraciones.
Antes de empezar
- Siniestros liquidados con pagos, reservas y tramitador
- Los documentos de póliza que los regían, incluidos suplementos, en una base de conocimiento
- Su matriz de autoridades
- Requiere el plan Acceso total o superior
Casos de uso
Auditoría periódica de siniestros
Una muestra o toda la población, contra las pólizas que los regían.
Tras una sorpresa en reservas
Si la causa fueron los pagos o las reservas.
Programa de calidad de tramitación
Patrones por causa, para arreglar el proceso y no a la persona.
Antes de renovar el reaseguro
Entender bien su propio coste de siniestros.
Precios
Acceso total
Se factura mensualmente con tu suscripción a PROMIVO. Cancela cuando quieras.
Las ejecuciones consumen la asignación de tu plan para ejecuciones de agentes y tokens. Consulta los límites del plan
Preguntas frecuentes
¿Reabre o ajusta siniestros?
No. No tiene acceso a ningún sistema de siniestros. Reabrir un siniestro liquidado tiene consecuencias legales, regulatorias y de cliente que corresponden a una persona con el expediente completo.
¿Evalúa a los reclamantes?
Nunca. Audita la propia tramitación de la aseguradora contra su propia póliza. No hace ninguna valoración de un reclamante ni sugiere fraude por su parte.
¿Esto es detección de fraude?
No, y confundir ambas cosas es dañino. La fuga es un sobrepago procedimental de la aseguradora. El fraude es una acusación sobre una persona, y exige otro procedimiento con otras garantías.
¿Puede recuperar el dinero?
Identifica qué podría ser recuperable y si los plazos lo permiten. Emprender el recobro es una decisión legal y comercial.
Reseñas
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Cuéntanos qué cambiar y nuestro equipo definirá el alcance de una versión a medida para tu negocio.
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