وكيل تدقيق تسرب المطالبات

نظرة عامة

الفوائد

ماذا يفعل

• يقرأ الملاحق، لا الجدول فقط

  الحد الفرعي الذي تم تفويته يكون في الغالب الأعم في ملحق وليس في الجدول الرئيسي.

• يتحقق من تطبيق التحملات والإهلاك

  أكثر نقطتي تسرب شيوعًا، وأسهلهما إثباتًا بعد وقوع الحدث.

• يجد عمليات الاسترداد التي لم تتم متابعتها

  طرف ثالث مسؤول بوضوح ولم تتم مطالبته قط. عادة ما يكون أكبر مبلغ فردي في التقرير.

• يتحقق من التسويات مقارنة بالصلاحية

  دفعة تتجاوز حد صلاحية المعالِج دون المراجعة التي وُجد الحد أصلاً لفرضها.

• يبلغ عن المعدل، لا الحالات فقط

  التسرب نسبة مئوية متكررة. النمط أهم من أي استرداد فردي.

• لا يعيد فتح شيئًا

  لا يعيد فتح أي مطالبة أو يعدّلها أو يرفضها أبدًا. كل نتيجة تُسلَّم إلى شخص لديه الملف.

ما الذي يتغيّر

كيف يعمل

يعمل هذا الوكيل على الخادم عبر بيئة تشغيل PROMIVO. يُسجَّل كل تشغيل خطوة بخطوة، ويُفحص إذن كل استدعاء أداة قبل تنفيذه.

1. 1المدخليُتحقَّق منه وفق مخطّط مدخلات الوكيل
2. 2النموذجclaude-opus-5 مع تحويل احتياطي تلقائي
3. 3الأدواتsearch_knowledge, extract_structured_data
4. 4الصلاحياتينفّذ إجراءات READ تلقائيًا؛ وما فوقها ينتظر الموافقة
5. 5المخرجنتيجة منظّمة مطابقة لمخطّط المخرجات
6. 6التسجيلالرموز والمدة وكل خطوة مسجّلة

عرض توضيحي

بيانات تجريبيةIllustrative sample output, abridged.

{
  "claims": [],
  "period": "H1 2026",
  "currency": "USD"
}

{
  "escalate": true,
  "findings": [
    {
      "paid": 41200,
      "cause": "sub-limit-missed",
      "claim": "CLM-77412",
      "clause": "Endorsement 3, clause 2: portable equipment sub-limit of 15,000 per occurrence.",
      "difference": 26200,
      "recoverable": "Unlikely — settled and paid 14 months ago. The value here is the pattern, not this claim.",
      "policyRequired": 15000
    },
    {
      "paid": 88000,
      "cause": "recovery-not-pursued",
      "claim": "CLM-78330",
      "clause": "n/a — third party recorded as at fault in the loss report.",
      "difference": 88000,
      "recoverable": "Possibly. The loss date is 19 months ago; check the applicable limitation period before anything else.",
      "policyRequired": 88000
    }
  ],
  "disclaimer": "An audit of the insurer's own handling against its own policies. No claim has been reopened, adjusted or paid, no claimant has been assessed or contacted, no allegation of fraud is made, and no statement is made about what is legally recoverable.",
  "unauditable": [
    "31 claims — the governing endorsement could not be found, so they are excluded rather than passed."
  ],
  "claimsAudited": 840,
  "leakageByTeam": [
    {
      "note": "Concentrated in sub-limits. A checklist finding, not a training one.",
      "team": "Team B",
      "ratePercent": 4.8
    }
  ],
  "leakageByCause": [
    {
      "note": "All 47 sat in endorsements rather than the schedule.",
      "cause": "sub-limit-missed",
      "amount": 612000,
      "claims": 47
    },
    {
      "cause": "recovery-not-pursued",
      "amount": 411000,
      "claims": 12
    }
  ],
  "ambiguousWording": [
    "The portable equipment definition in Endorsement 3 could exclude the item in CLM-77980. Reported rather than decided."
  ],
  "escalationReason": "Sub-limit leakage is 47 claims across the period, three recoveries expire within 90 days, and 31 claims could not be audited because an endorsement is missing.",
  "leakageRatePercent": 2.9,
  "recoveriesExpiringSoon": [
    "Three recoveries totalling 140,000 have limitation periods expiring within 90 days."
  ]
}

المتطلبات

حالات الاستخدام

التسعير

الأسئلة الشائعة

التقييمات

تُفتح التقييمات بعد أن يشغّل العملاء هذا الوكيل.